[轉貼] 99年元旦起 兩大新健保給付決策上路 您準備好了嗎？

claire165

99年元旦起　兩大新健保給付決策上路　您準備好了嗎？ 更新日期:2010/01/18 08:45

1 月1 日起，部分住院及需要電腦斷層檢查的民眾，即將因兩大新健保給付決策影響，所受醫療服務及自費項目將有所改變。

DRG 的實施，醫院可能為因應健保局導入155 項所謂「住院診斷關聯群支付制度(以下簡稱DRG)」，在民眾在住院部份，而有「醫療人球」、「大病小醫」等等現象發生，民眾一定要了解相關資訊喔！

所謂「醫療人球」是指：當發生複雜度較高之急病重症，趕送至醫療機構，被少數不肖醫療院經營者以利潤考量，視為需要耗費大量照護人力、醫療器材、藥品、使用昂貴檢查儀器等麻煩多多的病人，便以「沒病床」、「設備及人員不足」為藉口，拒絕進行救治。

為避免醫療費用超出DRG 訂定的給付上限，不肖醫院經營者，則利用民眾無法得知的醫療專業藩離，「大病小醫」逕自將醫療服務縮水，忽略原本該進行之復健、語言治療、物理治療等亞急性的治療部分，或將病患轉移到門診處理，或留待另一次住院時再處理，作為規避或突破同一次住院的給付金額限制。

國外實施DRG 後的實際經驗，我國規劃DRG 已10 年，經過數次會議協商，委託學者專家進行相關研究計畫，研擬民眾權益相關配套措施，但短期因實施DRG，卻難保民眾醫療權益不受損害。再多的事後懲處、事後監控與政策修正，對民眾生命與健康而言，都不及事前預防來得重要。

為此，本會持續地要求健保局應逐步訂定並事前公佈各類常見DRG 之「必要執行項目」、「適合出院狀態」、「合理轉診狀態」等資訊，並印製DRG 制度介紹、適用項目與不適用對象、民眾權益與申訴方式等衛教單張，供住院民眾自保與醫院遵循參考。

面對DRG 新制，財團法人台灣醫療改革基金會提醒您，有需要住院治療時，請向您的主治醫師詢問以下幾件事：

您的病況是否屬於DRG 給付範圍?住院治療計畫預計住院時間大約多久
幸運地，日前健保局針對醫改會呼籲做出善意回應，明確公佈七項「不適合出院的狀況」，提供民眾免於被不肖醫院以「健保局新規定只能住院幾天」等荒唐理由要求出院：

出院前24 小時內生命徵象不穩定。尚有併發症(complication)未獲妥善控制。傷口有嚴重感染、血腫或出血現象，但屬輕微感染、血腫或出血，可以在門診持續治療者除外。排尿困難或留置導尿管情況仍不穩定者(洗腎之病患除外)。使用靜脈點滴、手術傷口引流管未拔除者；但特殊引流管經醫師認定引流液量及顏色正常，可出院療養、門診追蹤處理者除外。非因醫療需要之轉院。其他經醫療專業認定仍有必要住院治療者。
以上七項為判斷原則，病患出院狀態仍宜由醫師依個案專業認定。因此，若您懷疑自己有以下情形，請您務必保留相關資料(如收據)，為了您自身及全體病患福祉，向各健保分局(業務組)及衛生局進行申訴，俾使DRG 支付制度，儘早做出合理修正。

被醫院拒絕入院治療。提早被趕出院。即使符合DRG 給付，仍被醫院要求自費。預計診療項目有那些…。
另外，醫改會也表示，民眾在醫院接受電腦斷層檢查時，醫院是否以超過檢查人次10%為由，要求明明符合適應症患者，還須自費使用非離子性顯影劑！醫改會近年來屢次接獲民眾詢問顯影劑風險與給付資格事宜，經向健保局反應及媒體披露後，衛生署已正式公告，今年1 月1 日起，只要經醫師診斷，確認您具有下表九項條件之一，接受電腦斷層或其他血管攝影檢查時，便可獲得健保給付免費施打較不會過敏的非離子性顯影劑。

為保障您的權益，當醫師為您安排顯影劑相關檢查時，若因忙碌未能主動告知說明，建議您可主動發問，請教詢問自己是否屬於適用非離子性顯影劑的九大高風險族群。若醫師表明您的資格符合，卻礙於醫院政策或其他理由要求您採用自費，您可檢具相關費用收據，直接向醫院所在縣市的健保分局檢舉。

提醒您，即使是風險較低的非離子性顯影劑，也仍可能發生風險或不適，建議您在檢查前與醫師、醫事放射人員充分溝通，瞭解檢查過程的應注意事項及後續照顧事宜，更能保障您在就醫過程更安全。

若有關顯影劑或相關檢驗檢查的其他就醫經驗，也歡迎您與醫改會分享、建議。

補充資訊：DRG 給付範圍 包括有12 大項：

內分泌、營養及新陳代謝之疾病與疾患腎及尿道之疾病與疾患男性生殖系統之疾病與疾患女性生殖系統之疾病與疾患妊娠、生產與產褥期眼之疾病與疾患耳鼻喉及口腔之疾病與疾患循環系統之疾病與疾患消化系統之疾病與疾患肝、膽系統或胰臟之疾病與疾患骨骼、肌肉系統及結締組織之疾病與疾患皮膚、皮下組織及乳房之疾病與疾患
細項分類可見：訪客無法瀏覽此圖片或連結，請先註冊或登入會員。 分類表(3.2 版-981217 令修正).pdf

DRG 實施 健保局發布新聞：訪客無法瀏覽此圖片或連結，請先註冊或登入會員。

DRG 實施 健保局發布民眾權益問答輯：訪客無法瀏覽此圖片或連結，請先註冊或登入會員。問答輯一-民眾篇(9901).pdf

※　本文由　財團法人台灣醫療改革基金會　提供

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